Você sabe como funciona o reajuste de plano de saúde?

Entra ano, sai ano e todo mês de maio os beneficiários se assustam com o reajuste de plano de saúde. A grande polêmica gira em torno dos planos coletivos, reajustados pelas operadoras, enquanto os individuais possuem regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No ano de 2019, os planos empresariais e por adesão apresentaram um aumento de 20%, enquanto os individuais de 7,35%. Para te ajudar a entender por que o seu convênio médico aumentou tanto, elaboramos, em parceria com a Zelas Saúde, um guia definitivo com tudo o que você precisa saber sobre reajuste.

Diferenças entre o reajuste do plano coletivo e individual

A maior diferença é que os planos individuais são regulamentados pela ANS, que estabelece que o aumento anual não pode ultrapassar 10%. Já no caso de planos coletivos, ou seja, aqueles contratados através de um CNPJ ou por adesão com uma administradora de benefícios, cada operadora aplica o reajuste com base na utilização da sua carteira.

Contudo, o mercado de planos de saúde é dominado por planos coletivos, representando 80% dos produtos hoje ofertados para os consumidores. Sendo assim, o reajuste da maioria dos planos não possui regulamentação da ANS.

Tipos de reajuste de plano de saúde

Atualmente, a ANS permite que as empresas apliquem três tipos de reajuste, sendo eles:

Reajuste anual: aplicado no aniversário do contrato entre a operadora e beneficiário nos casos de planos individuais ou contratados com CNPJ. Nos casos de adesão, o aniversário levado em conta é entre a operadora e a administradora de benefícios.

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Reajuste por faixa etária: a ANS estabelece 10 faixas etárias para que as operadoras estabeleçam os valores de contratação. Até os 59 anos, sempre que o beneficiário mudar de faixa etária, será permitido à empresa aplicar um reajuste.

Reajuste por sinistralidade: poucos clientes sabem dessa informação, mas os planos de saúde estabelecem um limite máximo de utilização, algo em torno de 70% do que é oferecido. Caso o beneficiário ultrapasse este limite será permitido à operadora aplicar um reajuste por sinistralidade.

Estes três tipos de reajuste são válidos para contratações individuais, familiares e empresariais, com diferença apenas no valor de cada um.

Como o reajuste é calculado?

Entenda como funciona o cálculo do reajuste para as diferentes modalidades de convênios médicos.

Planos individuais

Para estabelecer o teto de reajuste, a ANS também leva em consideração o valor aplicado nos planos coletivos. O reajuste, hoje com teto de 10%, é definido a partir da média ponderada dos planos coletivos que tem no mínimo 30 pessoas.

Planos coletivos

Os planos coletivos têm um processo de cálculo de reajuste um pouco mais complexo. No caso de contratos com menos de 30 pessoas, leva-se em consideração a variação dos custo médicos e hospitalares (VCMH), conhecido como reajuste financeiro, além de possíveis situações de sinistro.

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No caso de planos de saúde que atendem mais de 30 pessoas, o reajuste é resultado de um acordo entre a empresa contratante e as operadoras. Apesar disso, aspectos como os custos médico hospitalares do período e a carteira de utilização também serão levados em em conta.

Por que os reajustes são tão altos?

Esta é uma velha discussão que coloca de um lado as empresas prestadoras de plano de saúde e, do outro, consumidores e órgãos de defesa do consumidor. As operadoras alegam que os ajustes são necessários para cobrir a inflação do período, sendo que o setor de saúde possui um dos maiores índices de inflação do país.

Por outro lado, consumidores e agentes de defesa do consumidor questionam a transparência e os valores abusivos. Segundo pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa ao Consumidor no ano de 2013, a média de aumento foi de 49%, enquanto algumas empresas chegaram a aplicar 79% de reajuste.

Meu reajuste foi muito alto, preciso cancelar o meu convênio?

Se o seu plano está muito caro após o reajuste, saiba que existem algumas alternativas antes de considerar o cancelamento. Entre em contato com um corretor da sua confiança e veja qual será o novo valor de acordo com uma dessas mudanças:

  • Considere mudar para uma opção com coparticipação;
  • Se a sua acomodação é individual, considere trocar por uma compartilhada,
  • Mude para um plano mais básico dependendo da sua utilização;
  • Considere trocar para uma operadora mais barata e utilize a portabilidade de carência.

Já conhece o portal da Zelas Saúde? Este é um canal criado para esclarecer todas as suas dúvidas sobre planos de saúde sem termos difíceis e de forma transparente. Não deixe de conferir!